MODULO D’ISCRIZIONE (collettiva o individuale)

10^a FONDO MOLISANA

28 FEBBRAIO 2010

Modalità di pagamento: - 1) BONIFICO BANCARIO INTESTATO A : SPORT TEAM  TERMOLI - BANCA POPOLARE DI NOVARA, FILIALE DI PETACCIATO (CB) . IBAN: IT02S0560867460000000000024 - 2) C.C. POSTALE N° 56476179  INTESTATO A GENOVA GILDA, CORSO  VITTORIO EMANUELE III°, 116 - 86039 TERMOLI (CB).

Quota d’iscrizione:   Euro 25,00 entro e non oltre il 25 Febbraio
- Info :   0875-81288   -   348-2598544    ( Bruno )

Società

Indirizzo

C.A.P.

Città

Prov.

Tel.

Ente di affiliazione

Cod. Società

N° partecipanti

Totale Euro

DATI  DEGLI  ATLETI

Cognome

Nome

Data di nascita

Sesso

N° Tessera

CHIP

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1.     Con la presente firma il partecipante esprime il consenso all’utilizzo dei suoi dati, ai sensi del “Codice della privacy D. Lgs 196/2003

2.     Sottoscrivendo il modulo il Presidente dichiara che gli iscritti sono in possesso di regolare tessera, nelle condizioni medico-sanitarie idonee, e che non fanno uso di sostanze dopanti.

3.     Sottoscrivendo il modulo tutti i partecipanti dichiarano di aver preso visione nonché di accettare il regolamento della manifestazione

Firma del Presidente della Società

Faxare il modulo, debitamente compilato,
insieme alla copia del pagamento al numero:   0875-81288